Al Servizio Supporto alle politiche di sviluppo rurale

 PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

Manifestazione di interesse per la partecipazione a corsi di formazione per operatore di fattoria sociale
Sede di ___________________________________________________________________ 	

Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000	

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto

Cognome																															

Nome																															

Nato/a  a																							il							
																									G	G	M	M	A	A	

Codice Fiscale																	
L=Lettera  N= Numero	L	L	L	L	L	L	N	N	L	N	N	L	N	N	N	L	

Comune di Residenza																							Prov.			

Via, Piazza e numero																							C	A	P						

Telefono																															
Cellulare																															
Indirizzo di posta elettronica 																															
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)																															

DOMICILIO ( da compilare se diverso da quello di residenza)
Comune di 																							Prov.			

Via, Piazza e numero																							C	A	P						

DICHARA di aver preso visione di quanto disposto dall’avviso allegato alla determinazione n._______  del_______, di accettarlo integralmente e di essere in possesso dei seguenti requisiti di ammissibilità (barrare una sola casella):

•	titolare della ditta
•	familiare (impiegato nell’attività) della ditta
•	rappresentante legale della società o associazione
•	socio della società o associazione

denominata   

CUAA solo per le imprese agricole (codice fiscale se ditta individuale e partita iva se società)

Partita IVA																							

Sede legale nel   Comune di 																							Prov.			

Sede operativa nel Comune di 																							Prov.			

in attività dal 			/			/			
	G	G		M	M		A	A	

Il sottoscritto dichiara inoltre:

di aver avviato l’attività di fattoria sociale (cioè risulta in possesso del titolo abilitativo)                si   	  no             
	
di essere concessionario di un finanziamento pubblico	 per l’avvio dell’attività di fattoria sociale     si   	  no 
 
di aver presentato domanda di finanziamento pubblico per l’avvio dell’attività di fattoria sociale      si    	  no              

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali allegata al presente modulo.

DATA _________________  				FIRMA: _____________________________________
                       						          (per esteso) 

In caso di firma autografa allegare alla presente una fotocopia di un documento di identità in corso di validità