Allegato 4 alla Determinazione n. 6048 del 25/8/2015

LEGGE REGIONALE n.19 del 24 ottobre 2014, art. 1, comma 36.
Sostegno del comparto cerealicolo.

Domanda di pagamento per la seconda annualità

All’AGENZIA ARGEA SARDEGNA
Servizio Erogazione aiuti e Controlli
Esclusivamente tramite PEC
areaerogazioni@pec.agenziaargea.it

Oggetto:	Legge regionale n. 19/2014, art. 1, comma 36 - Sostegno al comparto cerealicolo - DOMANDA di PAGAMENTO per la seconda annualità

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _________________ il ________________ residente a __________________________________ in via ____________________________________ Codice fiscale _________________________________, nella sua qualità di
•	titolare della predetta impresa individuale
•	rappresentate legale della società ________________________________________________________ con sede in ________________________________, via _____________________________ n°______ Codice fiscale ____________________________________

CHIEDE
il pagamento del premio di euro _____________ relativo alla seconda annualità dell’intervento
per la campagna cerealicola 	 2015/2016 	 2016/2017
- avendo aderito a un Accordo di filiera biennale con promotore ________________________________
- avendo coltivato a grano duro, come rilevabile dal Fascicolo aziendale la seguente superficie:
ha _________________ complessivi, di cui 
ha _________________ coltivati a grano duro da seme 
ha _________________ per i quali è stata utilizzata semente certificata
- avendo conferito ___________ q.li di grano duro da macina e ___________ q.li di grano duro da seme
ALLEGA
n. _______ fatture, appresso descritte (obbligatorio) con le relative attestazioni di consegna e di pesata
Numero e data	Intestatario	Quantità (q.li)	Importo	

				

				

Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla Legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
Ai fini dell’ammissione al pagamento
•	che l’Impresa è tuttora iscritta al Registro delle imprese agricole della Camera di Commercio di _____________ in data_________, codice REA __________________;
•	che l’impresa è tuttora iscritta all’Anagrafe delle aziende agricole costituito presso il SIAN; 

Ai fini dell’applicazione della ritenuta d’acconto (DPR 600/73, art. 28, comma 2) 
•	che l’impresa è esonerata dall’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’art. 28, 2° comma, del DPR 600/73. 
•	che l’impresa è soggetta dall’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’art. 28, 2° comma, del DPR 600/73.

COMUNICA
•	che le erogazioni mediante bonifico dovranno essere effettuate sul conto corrente postale o bancario acceso presso l’istituto _______________________________ agenzia __________________________ codice IBAN ____________________________________________________________ (obbligatorio)

DICHIARA di essere informato che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Testo unico sulla privacy), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale questa domanda è presentata.

ALLEGA la copia fronte-retro di un valido documento di identità

Data _____________________
Firma

Sottoscrizione non autenticata del titolare dell’impresa o del rappresentante legale, con allegata copia di un valido documento di identità.
Note per la compilazione: a pena di inammissibilità, la domanda deve essere regolarmente firmate e accompagnate dalla fotocopia di un valido documento di identità del richiedente