Author: Roberto Cincotti
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Company: ERSAT

Allegato 3 – Modulo annullamento marca da bollo

Spazio per l’affissione 
della marca da bollo 
da 16,00 euro
All’Agenzia Laore Sardegna 
Servizio sviluppo delle filiere animali  
via Caprera  8  
09123 – Cagliari
protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
laoresardegna@agenzialaore.it
Oggetto:  	modulo annullamento marca da bollo. Richiesta di iscrizione nell’elenco regionale degli operatori d’inseminazione artificiale e di impianto embrionale nel settore bovino e suino. 

Il/La sottoscritto/a 
Cognome e Nome ___________________________________________________________________
Data di nascita ________________ Comune di nascita_________________ Provincia _____________
Comune di residenza __________________ Indirizzo__________________ C.A.P. _______________
Provincia___________ Codice fiscale ____________________________________________________
n. telefono ________________________________ e-mail  ___________________________________
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi specifiche in materia, sotto la propria responsabilità 
D I C H I A R A

•	di aver annullato secondo le modalità prescritte dalla legge e ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo relativamente all’iscrizione nell’elenco regionale degli operatori d’inseminazione artificiale e di impianto embrionale nel settore bovino e suino, la marca da bollo dal valore di euro 16,00 il cui numero identificativo è il seguente: __________________________________________________
•	che la suindicata marca da bollo annullata sarà utilizzata esclusivamente per l’iscrizione in oggetto e viene applicata al presente documento e annullata. 
Copia del presente documento con la marca applicata e annullata, viene firmato, scansionato e trasmesso all’Agenzia Laore.

Luogo e data
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FIRMA
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