Spett.le	Agenzia 
LAORE Sardegna
Via Caprera, 8
09123         Cagliari	
competenza	Sportello Unico Territoriale di:	

Modello di autocertificazione.
(da allegare alla domanda per il 1° rilascio dei certificati di abilitazione per l’acquisto e utilizzo dei prodotti fitosanitari per l’esenzione dalla formazione obbligatoria).
(D.L.gs 150/2012 – D.G.R. n. 52/16 del 23/12/2014 e Allegato A Del Decreto n. 1027 Dec/A 18 DEL 12 MAGGIO 2015)
Il sottoscritto/a		nato/a  a		Prov.		

il		Domicilio/Residenza:		Prov.		

Via		CAP		Cell./tel		

Codice fiscale		e-mail		

 Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)		

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., con la consapevolezza: delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/2000
DICHIARA:
di essere in possesso di almeno uno dei seguenti titoli: diploma di istruzione superiore di durata quinquennale o laurea, anche triennale, nelle discipline agrarie e forestali, biologiche, naturali, ambientali, chimiche, farmaceutiche, mediche e veterinarie
Specificare il titolo: 	

Rilasciato da:		il		

utile, ai fini dell’esenzione dagli specifici corsi, ovvero, dalle specifiche iniziative formative della durata di 20 ore, organizzate dall’Agenzia Laore, per il 1° rilascio del certificato abilitazione per l’acquisto e utilizzo dei prodotti fitosanitari da acquisire ai sensi del comma 1 articolo 9 del decreto legislativo del 14 agosto 2012 n° 150 e secondo le prescrizioni del piano d’azione nazionale 

N.B.: i suddetti titoli non esentano il richiedente dal sostenere la prova d’esame.

li, ___________________________

Il Richiedente

_________________

Allega: 	fotocopia documento riconoscimento in corso di validità.

Si comunica che i dati contenuti nella presente nota, verranno trattati dall’Agenzia Laore Sardegna, ai sensi dell’articolo 24 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n° 196.