Allegato 6 – Schema domanda di pagamento
All’AGENZIA ARGEA SARDEGNA
Servizio Territoriale ___________________________
Esclusivamente tramite PEC
argea@pec.agenziaargea.it
Oggetto:	L.R. n. 15/2010, art.13 e L.R. n. 19/2014, art. 1, comma 36. Delibera G.R. n. 37/26 del 1/8/2017.
Valorizzazione della filiera del grano duro. Premio ai cerealicoltori che aderiscono ad accordi di filiera - DOMANDA DI PAGAMENTO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _________________ il ________________ residente a __________________________________ in via ____________________________________ Codice fiscale _________________________________, nella sua qualità di
•	titolare della predetta impresa individuale
•	rappresentate legale della società ________________________________________________________ con sede in ________________________________, via _____________________________ n°______ Codice fiscale ____________________________________
CHIEDE
il pagamento del premio complessivo di euro ____________ relativo all’intervento in oggetto, per la campagna cerealicola 2017/2018
- avendo aderito a un Accordo di filiera	q convenzionale	q biologico
individuato col Promotore ____________________________________ CUAA _________________
- avendo coltivato a grano duro, come rilevabile dal Fascicolo aziendale la seguente superficie:
ha _________________ complessivi, di cui 
ha _________________ per i quali è stata utilizzata semente certificata
- avendo conferito ___________ q.li di grano duro da macina e/o ___________ q.li di grano duro da seme
ALLEGA
n. _______ fatture, appresso descritte con le relative attestazioni di consegna e di pesata e, per i produttori aderenti a un Accordo biologico, corredate dal certificato di conformità
Numero e data	Intestatario	Quantità (q.li)	Importo	

				
				
(la consegna delle fatture, dell’attestazione di consegna e dei documenti di pesata e, per i produttori aderenti a un Accordo biologico, dei certificati di conformità, è obbligatoria)
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla Legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
Ai fini dell’ammissione al pagamento
•	che l’impresa riveste tuttora la qualifica di Imprenditore agricolo ai sensi dell’art. 2135 del Codice Civile;
•	che l’Impresa è tuttora iscritta al Registro delle imprese agricole della Camera di Commercio di _____________ in data_________, codice REA __________________;
•	che l’impresa è tuttora iscritta all’Anagrafe delle aziende agricole costituita presso il SIAN; 
Per le imprese aderenti a un Accordo di filiera biologico
•	che l’azienda è tuttora aderente al metodo biologico
•	che gli estremi dell’iscrizione al registro nazionale dei produttori biologici sono i seguenti: ____________
•	che l’organismo di certificazione cui aderisce è il seguente: ____________________________________
Ai fini dell’applicazione della ritenuta d’acconto (DPR 600/73, art. 28, comma 2) 
•	che l’impresa è esonerata dall’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’art. 28, 2° comma, del DPR 600/73. 
•	che l’impresa è soggetta dall’applicazione della ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’art. 28, 2° comma, del DPR 600/73.
COMUNICA
•	che le erogazioni mediante bonifico dovranno essere effettuate sul conto corrente postale o bancario acceso presso l’istituto _______________________________ agenzia __________________________ codice IBAN ____________________________________________________________ (obbligatorio)
DICHIARA di essere informato che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 (Testo unico sulla privacy), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale questa domanda è presentata cui è allegata l’informativa sul trattamento dei dati da parte di Argea da trasmettere firmata assieme alla domanda stessa.
ALLEGA la copia fronte-retro di un valido documento di identità
Data _____________________
	Firma

Sottoscrizione non autenticata del titolare dell’impresa o del rappresentante legale, con allegata copia di un valido documento di identità.
Note per la compilazione: la domanda non è valida se non è regolarmente firmata e accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del richiedente, salvo che sia firmata digitalmente

	

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RESA AI SENSI DEGLI ARTICOLI 13 e 14 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 CONCERNENTI IL PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ATTI CUI LA PRESENTE È ALLEGATA

Ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679, si informa che il Titolare del trattamento è ARGEA Sardegna con sede legale in Oristano - Via Cagliari n. 276, il legale rappresentante è il Direttore Generale dell’Agenzia, il Responsabile della protezione dei dati è il Dott. Marco Fadda, il Responsabile interno del trattamento è il Direttore pro tempore del Servizio Esecuzione pagamenti.
I dati personali saranno conservati in archivi cartacei e/o elettronici per la durata prevista dalla normativa di settore: 10 anni in quanto intervento “de minimis” ai sensi del regolamento 1408/2013.
Oltre ad ottenere tutte le informazioni contenute nel presente documento, l’Interessato potrà, in qualsiasi momento esercitare i seguenti diritti: a) di ottenere conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano; b) di accedere ai propri dati personali; c) di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento dei dati che lo riguardano; d) di opporsi al trattamento; e) alla portabilità dei dati; f) di proporre reclamo all’Autorità di controllo (Garante della Privacy).
Si informa che sul sito dell’Agenzia è consultabile l’informativa generale sul trattamento dei dati personali, al seguente link:
http://www.sardegnaagricoltura.it/index.php?xsl=446&s=14&v=9&c=93369&na=1&n=10&vd=2
Sul sito sono anche rilevabili i recapiti a cui è possibile rivolgersi per contattare i Responsabili sopra indicati e le Strutture dell’Agenzia.

Restituire firmato per presa visione

Data _________________________		Firma ____________________________________