All’Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro-Pastorale
Servizio Politiche di Mercato e Qualità
 Via Pessagno 4   09126 Cagliari	

              Domanda di Partecipazione alla Manifestazione fieristica Equimediterranea
Cagliari  3-5 settembre 2010
Scadenza per la presentazione delle domande: entro e non oltre il 2.08.2010

Il/la sottoscritto/a: ___________________________________________________________________  
Nato/a a _____________________________________(Prov.______) il _________________________
Residente in Via/Piazza ______________________________________________________________ 
Comune _____________________________________ (Prov. _______) C.A.P. __________________
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’Azienda ______________________________________
CHIEDE
di partecipare alla Manifestazione fieristica Equimediterranea
COMUNICA
DATI ANAGRAFICI COMPLETI
Denominazione impresa ___________________________________________________________
Sede legale: Comune ______________________ Prov. _______ C.A.P. ____________________
Via __________________________________	tel._______________fax________________ ____
Cell. ______________________________
e-mail ____________________________  sito web _____________________________________
Direttore Commerciale  ______________________________ cell. _________________________
Categoria merceologica ___________________________________________________________
Fatturato ricavi vendite – valore bilancio 2009 __________________________________________
Quantitativi commercializzati – Media ultimo anno (espressi in Kg. ad eccezione degli  oli e dei vini espressi in litri) __________________________________________________________________
Numero di dipendenti fissi e stagionali -  fissi n. __________  stagionali n. ___________________

DICHIARA
1) Di aver letto le condizioni generali di cui al bando-regolamento che fa parte integrante del presente modulo, di approvarle ed accettarle integralmente e senza riserve.
ALLEGA 
(Pena l’esclusione)
1.	Dichiarazione Aiuti di Stato “De Minimis”;
2.	Copia del Bonifico attestante l’avvenuto versamento della quota di partecipazione pari ad € 100,00.

Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
La firma sulla dichiarazione sostitutiva e di certificazione NON VA MAI AUTENTICATA. Nella ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000.

							Timbro e Firma del legale rappresentante

							__________________________________

__________________lì ____________________

La domanda di partecipazione, deve essere compilata in maniera leggibile in ogni sua parte,  e dovrà essere inviata via fax al n. 070 6066387.

E’ necessario allegare alla dichiarazione la fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.