ALLEGATO B – MODELLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE  ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’ACQUISIZIONE DI OFFERTE PER LA REALIZZAZIONE DI EVENTI PROMOZIONALI DEI PRODOTTI AGROALIMENTARI SARDI A QUALITÀ CERTIFICATA  -  CIG 04293728F9

(Da inserire nella Busta A “Documentazione Amministrativa”)

Il sottoscritto ________________________________________, nato a  _________________________________, il ______________________________, documento di identità n. ________________________________, rilasciato da ________________________________________________, residente a ______________________________________ in Via ______________________________, nella sua qualità di _________________________________________ dell’impresa __________________________________________, C.F. _______________________________________, P. IVA ____________________________________________ con sede legale in __________________________________ via ___________________________________, n. ______ CAP __________, Telefono _______________________ Numero di Fax, al quale si autorizza l’invio di tutte le comunicazioni da parte dell’Amministrazione inerenti la presente procedura, ____________________________________ , Referente per l’Amministrazione Sig. ______________________________________________________________________________
CHIEDE
Di partecipare alla presente procedura.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R., sotto la propria responsabilità 
DICHIARA
1. Che l’impresa partecipa nella seguente forma:
□  impresa singola
□  membro del raggruppamento temporaneo composto da:
(indicare per ciascuna impresa denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, 
1.	________________________________________________________________________________;
2.	________________________________________________________________________________;
3.	________________________________________________________________________________
Il soggetto mandatario è ______________________________________________________________
□  membro del Consorzio ordinario (art. 34, comma1, lett. e) del D.lgs. n. 163/2006)  composto da:
(indicare per ciascuna impresa denominazione sociale, forma giuridica, sede legale, 
1.	________________________________________________________________________________;
2.	________________________________________________________________________________;
3.	________________________________________________________________________________
Il soggetto mandatario è ___________________________________________________________________
2.	che l’impresa 
a)	è iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio di ___________________________ 
o nel registro (professionale/commerciale) ___________________ di __________________________ con posizione n.  ___________ del _______________ natura giuridica ________________________ data inizio attività ______/_____/________, oggetto dell’attività: _______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b)	(nel caso di Società Cooperativa o Consorzio di Cooperative)
		è iscritta all’Albo di cui al D.M. 23 giugno 2004 e relative norme di attuazione della Provincia __________________________, con iscrizione n.  ________________________________________________
natura giuridica ________________________________ data inizio attività ____./_____/___________________
oggetto dell’attività: _________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________________
c) applica ai propri dipendenti il seguente C.C.N.L.: 
_________________________________________________________________________________________________________________________________ e il numero dei dipendenti è pari a ____________________;
d)	che nel registro delle imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:
	(indicare: titolare di impresa individuale; tutti i soci di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice; per tutti i concorrenti: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e tutti i direttori tecnici)

Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Qualifica	

				
3.	che non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione dalla contrattazione con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006.
4.	che i soggetti indicati al precedente punto 2, lett. d), non si trovano in alcuna delle condizioni previste dall’art. 38, lett, b), c), m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006
5.	che nel triennio antecedente la data di spedizione della lettera di invito alla procedura di cui all’oggetto  è intervenuta la sostituzione o la cessazione da cariche societarie (titolare di impresa individuale; soci di società in nome collettivo; soci accomandatari nel caso di società in accomandita semplice; per tutti i concorrenti: amministratori muniti di poteri di rappresentanza,  eventuali procuratori generali e/o speciali, direttori tecnici) dei seguenti soggetti:
Nominativo	Luogo e  data di nascita	Qualifica	

			
6.	(barrare la casella di interesse)
□  che non si trova in situazioni di controllo, ai sensi dell’art. 2359 c.c., o di collegamento sostanziale con altri partecipanti alla gara tale da determinare l’imputabilità delle offerte ad un unico centro decisionale;
□  che si trova in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con il seguente altro partecipante alla gara ________________________________________ e di aver formulato autonomamente l’offerta. Si allegano, in separata busta chiusa i documenti 	che dimostrano che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.
7.	(solo per RTI, consorzi e Geie):
a)	che la quota, il ruolo e le parti del servizio che saranno eseguite dalla medesima sono le seguenti: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
b)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37 del D.lgs. n. 163/2006;
c)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al Sig. ___________________________________________, qualificato come mandatario;
8.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
9.	in caso di aggiudicazione (barrare la casella di interesse):
	□  il soggetto partecipante non intende subappaltare la prestazione oggetto della presente procedura
ovvero
□    il soggetto partecipante, ai sensi dell’art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006, intende subappaltare le seguenti prestazioni oggetto della presente procedura:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.	di essere proprietario, nelle città in cui si dovranno svolgere gli eventi promozionali, delle seguenti strutture alberghiere di livello 5 stelle:

Città	Nome struttura	Indirizzo	
Los Angeles			
Milano			
New York			
Roma			

Alla suddetta dichiarazione allega:

	Copia fotostatica fronte-retro del documento d’identità del soggetto firmatario in corso di validità.
	Ricevuta di versamento della somma di € 20,00 quale contributo di partecipazione alla procedura versato in favore dell’Autorità per la Vigilanza;
	Copia autentica del mandato irrevocabile collettivo speciale con rappresentanza conferito alla mandataria e della procura rilasciata al legale rappresentante dell’impresa mandataria; 
	Copia dell’avviso per l’acquisizione della manifestazione d’interesse e del capitolato d’oneri sottoscritti e siglati in ogni pagina per accettazione;
  	Modello GAP (Gare d’appalto)

Luogo e data
Timbro e firma del Rappresentante legale o del Procuratore speciale