Author: Matteo
Company: R.A.S.

Allegato E
   ERSAT - Ente Regionale di Sviluppo e Assistenza Tecnica in Agricoltura.
1.	Affidamento del servizio biennale di assistenza e manutenzione integrale dei fotocopiatori dell'Ente dislocati presso diverse sedi e/o uffici del territorio regionale sardo. Importo a base d'asta  € 100.000,00 + IVA. Gara dell'8 Giugno 2006.
2.	Dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, relativa all'elenco dei servizi analoghi a quello oggetto dell’appalto, svolti per le Pubbliche Amministrazioni per un importo complessivo pari almeno al valore della base d’asta, prestati negli ultimi tre anni antecedenti la data di scadenza di presentazione della domanda.
3.	Il Sig. _________________________nato a ______________________________ il __/__/____
Rappresentante legale dell’Impresa______________________________________________;
consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n° 445/2000 sulla responsabilità civile e penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
4.	DICHIARA CHE:
5.	i servizi analoghi a quello oggetto dell’appalto, svolti per le Pubbliche Amministrazioni per un importo complessivo pari almeno al valore della base d’asta, prestati negli ultimi tre anni antecedenti la data di scadenza di presentazione della domanda, sono i sotto indicati:
1.	Servizi Prestati | 1.	Data | 1.	Destinatario | 1.	Importo
2. | 2. | 2. | 2.
3. | 3. | 3. | 3.
4. | 4. | 4. | 4.
5. | 5. | 5. | 5.
6. | 6. | 6. | 6.
7. | 7. | 7. | 7.
8. | 8. | 8. | 8.
9. | 9. | 9. | 9.	importo totale
1.	
Luogo: ____________________________, Data: _______/_______/___________
Firma __________________________ 
 ATTENZIONE: Alla presente dichiarazione deve essere allegata, pena l'esclusione dalla gara, ai sensi dell’art. 38, Co. 3, del D.P.R. n°445/2000, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.