Author: Matteo
Company: R.A.S.

ERSAT - Ente Regionale di Sviluppo e Assistenza Tecnica in Agricoltura
Affidamento del servizio biennale di assistenza e manutenzione integrale dei fotocopiatori dell'Ente dislocati presso diverse sedi e/o uffici del territorio regionale sardo. Importo a base d'asta  € 100.000,00 + IVA. 
Gara dell'8 Giugno 2006

DOMANDA DI AMMISSIONE AL PUBBLICO INCANTO E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE

ALLEGATO B

Il/la sottoscritto/a ……………………………………….……………………….......
nato/a il……………………….. a ……….…………………………….………….....
in qualità di(1) …………………………………………………………………………..

1) Nel caso in cui l’offerta sia presentata da un procuratore dell’impresa, presentare la procura speciale da cui si traggono i poteri di firma.

dell’impresa………………………………………………………………….………..
con sede in…………………………...………………………………………………..
con codice fiscale n………………..…………………………………………………..
con partita IVA n………………..…………………………………………………….
codice attività economica(2)  …………………  …………………

2) Ai fini della compilazione del modello G.A.P. indicare il codice attività conforme ai valori della classificazione delle attività economiche anno 1991 edito dall’I.S.T.A.T. e/o il codice attività conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria.

Telefono .......................... telefax  ...................... E-mail .......................,
quale(3)

3) Barrare ciò che risponde alla propria situazione soggettiva.

•	impresa singola,
ovvero
•	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
•	mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto.
CHIEDE
 di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto:
al fine dell’ammissione alla gara d’appalto, ai sensi dell’art. 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazioni) e dell’art. 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n° 445, a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n° 445/2000 sulla responsabilità civile e penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA
	che le generalità dell’Impresa partecipante sono quelle sopraindicate;
	che i legali rappresentanti indicati nella C.C.I.A.A. sono i seguenti:  
   NOME E COGNOME             DATA E LUOGO DI NASCITA             RESIDENZA              QUALIFICA 
▪	________________________|____________________________|___________________|___________
▪	________________________|____________________________|___________________|___________
▪	________________________|____________________________|___________________|___________
▪	________________________|____________________________|___________________|___________
▪	________________________|____________________________|___________________|___________
	che l’impresa è iscritta nel registro delle ditte presso la Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di ___________________________ al n°_____ o nell’Albo Provinciale delle Imprese Artigiane della Provincia di ___________________________, al n°____, per attività corrispondente ai servizi da eseguire, ovvero (per le Imprese straniere non residenti in Italia) che l’Impresa è iscritta nel Registro Professionale ___________________________ dello Stato di __________________________ al n°__________ per l’attività di cui sopra.
	Per le società cooperative e per i consorzi di cooperative: di essere iscritti rispettivamente:
•	All’Albo Nazionale degli Enti Cooperativi;
•	Nel Registro Prefettizio;
•	Nello Schedario Generale della Cooperazione;
	che il sottoscrittore, l’Impresa e le persone generalizzate al precedente punto b) non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalle gare di cui all'art. 12 del D. Lgs. 17 Marzo 1995, n° 157 e sue s.m.i., e in particolare:
•	non si trovano in stato di fallimento, di  liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente e non hanno in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, non versano in stato di sospensione dell’attività commerciale e che comunque non si sono verificate nell'ultimo quinquennio;
•	non sia stata emessa sentenza di condanna passato in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per qualsiasi atto che incida sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari; •	che sono  in   regola   con   l’assolvimento degli    obblighi    di    versamento   dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori dipendenti, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
•	che sono in regola  con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
	che nei confronti del sottoscrittore, dell’Impresa e delle persone generalizzate al punto b) non sussistono provvedimenti o procedimenti di prevenzione in corso né condanne che comportino divieti, sospensioni o decadenze a norma dell’art. 10 della legge 31 Maggio 1965, n° 575 e s.m.i., nonché del D.Lgs. 8 Agosto 1994 n° 490 e del D.P.R. 3 Giugno 1998,  n° 252 (antimafia);
	di non aver riportato condanne che comportino l’incapacità di contrarre con la pubblica amministrazione;
	l’inesistenza di sanzioni o misure cautelari di cui al D.Lgs. n° 231/2001 comminate nei confronti dell’Impresa e tali da impedire di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni;
	l’inesistenza dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso ai sensi della L. n° 383/2001, art. 1 bis, Co. 14, e s.m.i.;
	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, a norma dell’art. 2359 del Codice Civile, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ovvero
di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa;
	di non partecipare alla presente gara in più di un’associazione temporanea o consorzio e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio;
	che l’Impresa, per mezzo di un proprio rappresentante autorizzato a tal fine, ha preso visione del Bando di gara, del Capitolato d’oneri e delle modalità di partecipazione e che accetta incondizionatamente quanto in essi previsto ed ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali o che possono del pari influire sull’esecuzione del servizio;
	di essere in regola con le norme che disciplinino il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della legge n. 68/99;
	che l’offerta tiene conto degli obblighi relativi alla disposizione in materia di sicurezza di condizioni di lavoro e di previdenza  ed assistenza in vigore, così come previsto dalla vigente normativa in materia; che, in caso di aggiudicazione, l’intero servizio fornito sarà rispondente a tutte le specifiche contenute nel capitolato d’oneri e dovrà garantire tutti i livelli di servizio richiesti;
	per i soli consorzi: di concorrere per i seguenti consorziati e quali parti del servizio ciascuno di essi svolgerà:_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
FIRMA DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE: ________________________________________
LUOGO: ______________________________, DATA: _______/_______/__________
ATTENZIONE: Alla presente dichiarazione deve essere allegata, pena l’esclusione dalla gara, ai sensi dell’art. 38, Co. 3, del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n° 445, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
Tutela della privacy: i dati forniti dai concorrenti in occasione della partecipazione alla presente gara sono trattati esclusivamente ai fini dello svolgimento delle attività istituzionali dell'ERSAT, dell'eventuale stipula e gestione del contratto e saranno archiviati in locali dell'Ente, ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n° 196. Tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge e di regolamento. In relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all'art. 7 del predetto D.Lgs. 196/2003.
Titolare dei dati è l’ERSAT. Responsabile del trattamento dei dati personali é il Direttore del Servizio Amministrativo.