Fac-simile domanda di partecipazione al “Corso di formazione e abilitazione per i tecnici addetti al controllo funzionale delle macchine irroratrici”
AGENZIA LAORE SARDEGNA
Dipartimento Produzioni Vegetali 
Via CAPRERA, 8 - 09123  CAGLIARI
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

Il sottoscritto		nato a		il		

residente in via		CAP		città		(…)	

Tel.		Cell.		e-mail		

CHIEDE 
di partecipare al “Corso di formazione e abilitazione per i tecnici addetti al controllo funzionale delle macchine irroratrici” che sarà organizzato dall’Agenzia Laore nel periodo settembre/ottobre 2014. 
Ai sensi del n. 445/2000 DICHIARA
•	Di avere cittadinanza italiana;
•	Di essere residente in Regione  Sardegna;
•	Di non aver riportato condanne penali ne di avere procedimenti penali pendenti;
•	Di avere un rapporto di lavoro con il seguente Ente o Ditta (Ditta di costruzione, vendita  o riparazione irroratrici , Associazione o Organizzazione Produttori, Cantina, Cooperativa) – specificare ____________________________________________________________________________________________________ ;
•	Di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________________________________ ;
•	Di avere una comprovata esperienza lavorativa nel settore di cui trattasi, in qualità di titolare o dipendente da ditte che operano nel settore della costruzione, manutenzione o vendita di macchine irroratrici, superiore ai 5 anni. (specificare esperienze lavorative) ___________________________________________________________________________________________ ;
•	Di essere in possesso dell’abilitazione all’acquisto e/o alla vendita dei prodotti fitosanitari;

Allega
•	fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità (obbligatorio) 
•	informazione relative all’Ente/Ditta/struttura  di appartenenza(eventuale)

Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità di atti, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere. 
Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003, n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si informa che i dati verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti. Titolare del trattamento dei dati è l’Agenzia Laore Sardegna. 
Luogo e data	Firma 
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La presente deve pervenire all’Agenzia Laore  Sardegna entro e non oltre le ore 13.00 del 14/07/2014. La domanda potrà essere consegnata, oltre che a mano o per plico postale o altro vettore, anche per posta elettronica certificata all’indirizzo protocollo: .protocollo.agenzia.laorelegalmail.it.