Allegato 2 alla Determinazione n. 9426 20/11/2015 
Avviso pubblico per  indagine di mercato finalizzata all’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura in economia per l’affidamento, mediante cottimo fiduciario, del servizio di formazione dei lavoratori ARGEA, in materia di anticorruzione e legalità
Modulo per manifestazione di interesse
Ragione sociale della Ditta concorrente________________________________________________
Oggetto: Manifestazione di interesse all’indagine di mercato avente ad oggetto il servizio di formazione in house dei lavoratori ARGEA, in materia di anticorruzione e legalità. 
CIG n. Z251233230
						All’Agenzia ARGEA Sardegna 
	Area di Coordinamento Affari L.A.P.
Via Caprera n. 8
09123 CAGLIARI

Il sottoscritto _______________________________ nato a _______________________ il                        in qualità di___________________________ dell’impresa ____________________________________ con sede legale in _________________________________Via __________________ n _____ (tel/fax__________________) (e-mail _________________________ Codice Fiscale_________________ Partita Iva ____________________________
CHIEDE
di partecipare all’indagine di mercato in oggetto, quale soggetto interessato all’esecuzione del servizio di formazione dei lavoratori Argea, in materia di anticorruzione e legalità.
(barrare la casella interessata)
•	come impresa singola;
•	in associazione temporanea di imprese o consorzio ordinario di concorrenti ex ad. 34, comma 1 lettera e) del D.L.gs. 163/2006, come da atto costitutivo o da atto di impegno in documentazione;
in caso di consorzio ex L. 422/1909, consorzio ex L. 443/1985, di cui all’art. 34, co. 1, lettera b), D.lgs. 163/2006, dichiara altresì:
•	che partecipa per se stesso;
•	che partecipa per le seguenti consorziate:
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in caso di consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell’art. 2615 ter del C.C., di cui all’art. 34, co.1, lettera c), D.Lgs. 163/2006, dichiara altresi:
•	che partecipa per se stesso;
•	che partecipa per le seguenti consorziate:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
all’uopo, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA:
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui alle lettere:
a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), rn-quater) dell’art.38 c.1 del D.lgs.163/2006;
•	 che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________ con attività adeguata a quella oggetto dell’appalto;
•	che i soggetti muniti del potere di rappresentanza sono:
(in particolare, per le società in nome collettivo dovranno essere indicati tutti i soci; per le società in accomandita semplice dovranno risultare i soci accomandatari; per le altre società dovranno risultare tutti soggetti muniti di potere di rappresentanza)
……………………………………………………Qualifica……………………………………………………….
……………………………………………………Qualifica………………………………………………………..
……………………………………………………Qualifica………………………………………………………..

(per le sole Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare di seguito i dati d’iscrizione nell ‘albo o lista ufficiale dello stato di appartenenza);
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•	Di aver espletato, con riferimento agli ultimi tre anni, incarichi relativi ad attività di formazione per il personale delle pubbliche amministrazioni, per un valore contrattuale pari almeno al 50% della base d’asta.
•	Di presentare l'elenco dei principali servizi prestati negli ultimi tre anni con l'indicazione degli importi, delle date e delle pubbliche amministrazioni destinatarie dei servizi stessi; 
In caso di avvalimento:
•	dichiara di avvalersi, ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006, per il requisito di carattere speciale della sotto indicata impresa:
                                                                                                                                                                                
luogo e data della sottoscrizione
il Dichiarante
Firma
allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del firmatario.