Title: Oggetto:
Author: PalmasR
Last saved by: Luigi Usai
Company: Regione Autonoma Sardegna

Dichiarazione Sostitutiva dell’atto di notorietà – art. 47 D.P.R. 445/2000

All’Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro-Pastorale
Servizio Politiche di Mercato e Qualità
 Via Pessagno 4   09126 Cagliari	

                             Domanda di Partecipazione alla XIX^ Mostra Mercato L’Artigiano in Fiera
                        Milano-Rho  29 novembre / 8 dicembre 2014
Scadenza per la presentazione delle domande: entro e non oltre le ore 12,00 del giorno 4 novembre 2014 
Il/la sottoscritto/a: ___________________________________________________________________  
Nato/a a _____________________________________(Prov.______) il _________________________
Residente in Via/Piazza ______________________________________________________________ 
Comune _____________________________________ (Prov. _______) C.A.P. __________________
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’Azienda ______________________________________

CHIEDE

di essere ammesso alla XIX^ Mostra Mercato “L’Artigiano in Fiera”

COMUNICA I DATI ANAGRAFICI AZIENDA
Denominazione impresa ___________________________________________________________
Sede legale: Comune ______________________ Prov. _______ C.A.P. ____________________
Via __________________________________	tel._______________fax____________________
Cell. ______________________________         Partita IVA n. _____________________________
e-mail_________________________________ sito web _________________________________
PEC __________________________________________________________________________
Responsabile  ______________________________ cell. ________________________________
Categoria merceologica produzione Azienda___________________________________________
______________________________________________________________________________
Fatturato ricavi vendite – valore bilancio 2013 __________________________________________
Numero di dipendenti fissi e stagionali - fissi n. __________  stagionali n. ___________________

DICHIARA
Di aver letto le condizioni contenute nel Regolamento “Modalità di partecipazione e criteri di selezione” allegato alla nota Ass. Prot.n. 1554/Gab del 29/10/2014 che fa parte integrante della presente domanda, di approvarle ed accettarle integralmente e senza riserve.
Che la produzione dell’Azienda consiste in_____________________________________________
______________________________________________________________________________

Di voler partecipare alla XIX^ Mostra Mercato “L’Artigiano in Fiera” per esclusivamente per la seguente filiera:

o	Lattiero caseario
o	Oleario – sott’oli
o	Miele – confetture – conserve
o	Ortofrutta
o	Spezie – erbe aromatiche – sale
o	Pane – pasta
o	Dolci tipici – torrone
o	Vitivinicolo – liquori – birra
o	ittico 

di appartenere alla rete di impresa o all’Organizzazione di Produttori ____________________

______________________________________________________________________________
ALLEGA 
 (Pena l’esclusione)
1) la documentazione attestante il fatturato ricavi vendite relativo all’anno 2013;
2) la dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/2000 relativa all’aiuto de minimis;
3) copia del documento di identità del legale rappresentante in corso di validità. 

Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
La firma sulla dichiarazione sostitutiva e di certificazione NON VA MAI AUTENTICATA. Nella ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000.
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e presentata unitamente a copia di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.
							Timbro e Firma del legale rappresentante
	
							__________________________________ 

__________________lì ____________________

La domanda di partecipazione, deve essere compilata in maniera leggibile in ogni sua parte,  e dovrà pervenire entro le ore 12,00 del giorno 4 novembre 2014 tramite mail all’indirizzo agr.politichemercato.qualita@regione.sardegna.it  o presentata, direttamente, presso l’Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro pastorale – ufficio protocollo -  via Pessagno n. 4  - 09126 Cagliari.