ALLEGATO B  - domanda di partecipazione
Agenzia LAORE Sardegna
Servizio per la multifunzionalità dell’impresa agricola e la salvaguardia della biodiversità

Via Caprera, 8
09123 Cagliari

fax 070  60262322

Il/La sottoscritto/a (Cognome)* ________________________________   (Nome)* __________________________________ 
nato/a a _________________________ Prov. (___)  il _____/____/_________   in qualità di legale rappresentante dell’impresa agricola (Ragione Sociale) *_________________________________________________________________________________ 
con sede legale in ____________________  via/località __________________________  CUA*  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I 
tel. ________________ fax ________________     e-mail * _______________________________________________________
CHIEDE CHE

il/la Sig./Sig.ra (Cognome)*______________________________ (Nome)*_____________________________________  F  M 
nato/a a ___________________ Prov. (____)  il ___/____/_____  residente a  _______________________________ Prov. (____)  
in via ______________________________  n°_______              codice fiscale* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I     
titolo di studio ________________________________________               estremi iscrizione INPS*  _________________________
tel. _______________ cell. _________________________ e-mail __________________________________________
venga ammesso al corso per Operatore di fattorie didattica che l’Agenzia LAORE Sardegna organizza  in provincia di Sassari nel periodo settembre -  dicembre 2013.		

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 della stessa legge, nei casi di dichiarazioni mendaci, quanto segue (barrare le voci che interessano):

•	di essere imprenditore agricolo professionale (ai sensi del D.Lgs. 99/2004 e successive modifiche e integrazioni ovvero che la società di capitali, cooperativa o consortile di cui è legale rappresentante è considerata imprenditore agricolo professionale ai sensi del D.Lgs. 99/2004 e s.m. e i.) 	
•	di essere coltivatore diretto		
•	che il candidato partecipante al corso è  	  titolare      dipendente        coadiuvante familiare            socio dell’impresa
•	che la propria azienda agricola:	 
  possiede caratteristiche strutturali idonee per lo svolgimento di servizi di didattica rurale; 
 ha in corso finanziamenti per la costruzione/adeguamento di strutture idonee per lo svolgimento di servizi di didattica rurale; 
 è / è stata iscritta nell’Albo regionale delle fattorie didattiche della Sardegna 
•	che il partecipante al corso è titolare dell’azienda e beneficiario nell’anno _______ di agevolazioni per l’insediamento di giovani in agricoltura;
•	che l’impresa adotta sistemi di produzione biologica ai sensi del Reg. CEE 2091/92 e successive modifiche e integrazioni e/o a basso impatto ambientale.

Allegati
•	fotocopia documento di iscrizione dell’impresa alla C.C.I.A.A.
•	fotocopia documento di identità.

Luogo e data _______________________	 
FIRMA
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Nota: * La compilazione di campi contrassegnati da asterisco è obbligatoria, pena l’esclusione della domanda.