Allegato D

Identificativo del concorrente
	Spett.le
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro-Pastorale
Servizio Attività Generali, Legali- Amministrative e Usi Civici
Via Pessagno 4, 09126 – Cagliari

Affidamento mediante cottimo fiduciario del servizio di supporto specialistico per la definizione degli strumenti di attuazione degli aiuti di Stato nell’ambito degli obiettivi del Programma di Sviluppo Rurale 2007/2013 della Regione Sardegna(CIG 3767806BDC)	
Modello di dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 dall’impresa ausiliata	

Il sottoscritto ........................................................., nato a ............................................, il ........./......../	
documento d’identità n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ........................................................... n. 	
nella sua qualità di	,
dell’impresa………………………………………………………………………..	
Codice fiscale ....................................................... Partita I.V.A. 	
con sede legale in .............................................. Via ....................................................... n. 	
Fax ........................, Telefono ........................., e-mail 	PEC ……………………………

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R., sotto la propria responsabilità
DICHIARA ED ATTESTA
DICHIARA

1.	di volersi avvalere dell’impresa_______________________________________________ per il seguente requisito:______________________________________________________________________________;
2.	di volersi avvalere dell’impresa _________________________________________________per il seguente requisito: _____________________________________________________________________;
3.	di volersi avvalere dell’impresa_______________________________________________ per il seguente requisito:______________________________________________________________________________;
4.	
□	di allegare alla presente il contratto in originale o copia autentica, ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell’impresa ausiliata a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto;
oppure (nel caso di avvalimento di impresa che appartiene al medesimo gruppo):
□	di allegare, in luogo del contratto, la dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;
5.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Alla suddetta dichiarazione allega: 
     Copia fotostatica fronte – retro del documento d’identità del soggetto firmatario in corso di validità.
Ovvero 
□	Dichiara che le stessa è allegata nella documentazione amministrativa contenuta nella busta A

Luogo e data	Il Legale rappresentante	

............................................., ....................	
.................................................................
(timbro e firma)