Title: ALLEGATO "C"
Author: Utente
Company: PC

Mod. 1)  Facsimile domanda

Al Direttore del Servizio ricerca per la qualità e 
valorizzazione delle produzioni equine
Agenzia AGRIS Sardegna
Piazza D. Borgia 4 
07014 Ozieri 

Oggetto: Programma di collaborazione con AGRIS Sardegna per il miglioramento qualitativo della razza Anglo Araba attraverso la costituzione di un Nucleo di Selezione di  fattrici private destinate alla produzione di puledri di razza A.A. – Avviso Pubblico
	Domanda di ammissione e dichiarazione sostitutiva (artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000). 

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) | ………………………………….......…………..……………

-	data e luogo di nascita | ………….……......................……….………………………
-	residenza anagrafica | ……………………………………….……………………..………
-	Codice Fiscale /PI | ………….……......................……….………………………
-	Telefono - fax | ………….……......................……….………….……………
-	indirizzo e-mail | …………………………………………………………………
Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai  sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato.

In qualità di proprietario/allevatore della fattrice …………………………………………………………………………………… 
di razza Anglo Araba, Anno di nascita …………………..………… mantello …………………………………………. nata da
padre:   …………………………………………………  madre: ………………………..……………………… nata da  (indicare) padre della madre: ……………………………………………
provvista di Microchip N……………………………………………. Passaporto N. ……………………………………..…….
madre del puledro Anglo Arabo nato il ………………….\	……… di sesso |M|  |F| (barrare il sesso), mantello ……………………… nato dalla medesima e dallo stallone ……………………………………………… di razza |AA|   |PSI|   |PSA| (barrare la razza);
CHIEDE
 che la fattrice  indicata venga inserita nel Nucleo di Selezione delle Fattrici Anglo Arabe di cui al Programma di Collaborazione in oggetto in quanto in possesso dei requisiti minimi richiesti  e pertanto dichiara:
1.	di essere cittadino italiano;
2.	di essere residente in Sardegna;
3.	di non essere dipendente dell’Agris;
4.	di essere in possesso del titolo giuridico in qualità di Proprietario e/o Allevatore per essere ammesso al Programma di cui all’Avviso in oggetto;
5.	che non sussiste alcuna causa che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione ed in particolare di non essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato per reati contro la Pubblica Amministrazione e/o contro gli animali e/o il patrimonio pubblico;

6.	che la fattrice  è in possesso dei seguenti requisiti:
a.	è di razza anglo araba;
b.	è regolarmente iscritta al seguente  Libro genealogico italiano o estero: …………………………………………;
c.	è residente in Sardegna;
d.	ha partorito in Sardegna  il puledro di razza Anglo Araba su indicato, che è  attualmente al seguito della madre;
e.	è indenne da tare ereditarie;
f.	è mantenuta nel pieno e totale rispetto delle condizioni di benessere animale;
7.	che la fattrice è in possesso dei requisiti minimi di performance  e, secondo i calcoli effettuati dal sottoscritto in base ai criteri di cui alla Tab. A dell’Avviso, ha conseguito un punteggio totale di punti ………………………………………., come riportato in dettaglio nella “Documentazione performance proprie della fattrice” e/o “Documentazione performance familiari della fattrici” in allegato;
8.	di essere in possesso della documentazione che attesta l'origine, la genealogia e la proprietà, che produrrà a semplice richiesta dell’amministrazione, di cui allega copia del passaporto della fattrice (almeno pagine 3-4-5-6-7 del passaporto MPAAF o pagine anagrafica e genealogia nel caso di passaporti di Stud Book esteri del cavallo AA);
9.	di impegnarsi, qualora ammesso alla partecipazione al Programma, a fecondare nell’anno successivo la propria fattrice con un riproduttore di razza Anglo Araba, Purosangue Inglese o Purosangue Arabo per la produzione di discendenza di razza Anglo Araba in possesso dei requisiti di cui all’art. 5 dell’Avviso;
10.	di impegnarsi a non alienare per almeno due anni la propria fattrice a favore di soggetti privati o pubblici non residenti in Sardegna;
11.	che il puledro è in possesso dei seguenti requisiti:
1) è di razza anglo araba con percentuale di sangue arabo non inferiore al 25%;
2) è nato in Sardegna;
3) essere in vita e “sotto la madre” sino alla visita di accertamento da parte dell’AGRIS;
oppure 
Si comunica che le circostanze che hanno precluso l’allattamento alla mammella sono le seguenti:…………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Che è intenzione del sottoscritto procedere allo svezzamento: 
(barrare la casella che interessa)
•	 prima del controllo  di Agris;
•	 attendere il controllo di Agris;
12.	 di accudire i propri animali nel pieno rispetto delle norme etiche di conduzione degli allevamenti e delle condizioni del benessere animale;
13.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente all’Agris ogni evento, circostanza, variazione delle condizioni dell’allevamento per cause impreviste e non soggette alla propria volontà.
Che la fattrice ed il puledro possono essere visionati presso il seguente indirizzo:……………………………………..……
Inoltre dichiara
1.	di obbligarsi a dimostrare quanto sopra riportato a semplice richiesta dell’Amministrazione;
2.	di aver preso visione integrale dell’Avviso inerente la procedura in oggetto e di accettare interamente le condizioni in esso contenute;
3.	di accettare incondizionatamente il Codice di Comportamento di cui al link http://www.regione.sardegna.it/j/v/2128?&s=1&v=9&c=11703&na=1&fid=H9JWDAsf9onc&uv=1],  e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice.           La violazione degli obblighi di cui al citato Codice comporterà per l’Agris la facoltà di risolvere il contratto, qualora in ragione della gravità o della reiterazione, la stessa sia ritenuta grave.
4.	di essere consapevole che le informazioni di cui l’Agenzia verrà in possesso saranno trattate nel rispetto della vigente normativa, compatibilmente con le funzioni istituzionali, le disposizioni di legge e regolamentari concernenti i pubblici appalti, nonché secondo le disposizioni riguardanti il diritto di accesso ai documenti e alle informazioni in possesso della Pubblica Amministrazione, e che i diritti spettanti a riguardo sono quelli di cui all’art. 7 del D.lgs. 196/2003, e di acconsentire al trattamento dei dati da parte dell’AGRIS Sardegna

Allega: 
-	autocertificazione del punteggio conseguito , calcolato secondo lo schema riportato  nell’allegata Tabella B), che si invita ad utilizzare; 
-	Documentazione performance proprie della fattrice
-	Documentazione performance familiari della fattrici
-	Copia del passaporto della fattrice (pagine 3-4-5-6-7 del passaporto MPAAF o pagine anagrafica e genealogia nel caso di passaporti di Stud Book esteri del cavallo AA)
-	Copia del CIF (Certificato d’Intervento Fecondativo) dell’anno 2015
-	Modulo indicazione dati  Conto Corrente (bancario o postale );
-	Copia del proprio documento d’identità (ai sensi dell’Art. 38, Co 3, del D.P.R. N 445/200)

(luogo) ………………………………, (data) ……………………
firma del dichiarante
…………………………………………………………

Comunicazione dati  conto corrente 
| Spett.le | AGRIS Sardegna Servizio ricerca per la qualità e valorizzazione delle produzioni equine P.zza D. Borgia, 4 07014 Ozieri (SS)
OGGETTO: Programma di collaborazione con AGRIS Sardegna per il miglioramento qualitativo della razza Anglo Araba attraverso la costituzione di un Nucleo di Selezione di  fattrici private destinate alla produzione di puledri di razza A.A. – Avviso Pubblico

Il Sottoscritto 		………………………………………………………………………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………..  il  ……………………………………………………………………..
in qualità di 		
dell’operatore economico 		
sede legale ………………………………………………………………………………………………………………………………. codice fiscale/P.IVA …………………………………………………………………………………………………………………

COMUNICA 
Le coordinate del proprio conto corrente * sul quale  nel caso di accertamento dei requisiti  e diritto in graduatoria gli venga erogata la somma prevista all’art. 2 dell’Avviso di cui all’oggetto
* (il conto corrente deve essere intestato al proprietario della fattrice)
intestatario del C/C | ………………………………………………………….
Dati  Bancari o  Postali: | ……………………………………………………………
Banca o Posta | ……………………………………………………………
Città/filiale | …………………………………………………………….
Coordinate Bancarie |

Codice Nazionale
(2 lettere)

Check
(2 cifre)

CIN
(1 lettera)

A.B.I.
(5 cifre)

C.A.B.
(5 cifre)

N. Conto
(12 caratteri)

1. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Data …………………………………….                                     	Timbro e firma del legale rappresentante
……………………………………………………………………

Timbro e firma del dichiarante 

__________________________________________
(sottoscritta in originale)