All’Assessorato dell’Agricoltura e Riforma Agro-Pastorale
Servizio Politiche di Mercato e Qualità
 Via Pessagno 4   09126 Cagliari

Domanda di Partecipazione
MANIFESTAZIONE FIERISTICA  “Vinitaly 2011”
Verona 7 – 11 aprile  2011
Riapertura dei termini: scadenza per la presentazione delle domande: entro e non oltre l’11 febbraio 2011

Il/la sottoscritto/a: _____________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________(Prov.______) il __________________________
Residente in Via/Piazza ______________________________________________________________ __
Comune _____________________________________ (Prov. _______) C.A.P. ____________________
In qualità di titolare/legale rappresentante dell’Azienda ________________________________________

DATI ANAGRAFICI AZIENDA
Denominazione impresa __________________________________________________________
Sede legale: Comune ______________________ Prov. _______ C.A.P. ____________________
Via ___________________________________________________________________________
Tel._______________Fax____________________Cell.__________________________________
e-mail ______________________________ ___sito web ________________________________
Direttore o Responsabile/Commerciale__________________________   cell _________________
Categoria merceologica (codice ATECO)______________________________________________
Gamma prodotti prevalentemente commercializzata: ___________________________________
 _____________________________________________________________________________
Gamma prodotti secondaria:	____________________________________________________
 
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla manifestazione fieristica in oggetto con uno stand da 12 mq.

DICHIARA
•	Ai fini dell’ammissibilità:
1.	Di disporre di linee di prodotto confezionato e/o confezionabile a norma.
2.	Di disporre di proprio materiale promozionale/comunicazione di base.
•	Ai fini della selezione ( vedi allegato al Decreto n. 1568/DecA/62  del 22 giugno 2010           
1.	Fattore di valutazione base;

1.1	
Fatturato ricavi delle vendite
 (su  produzione confezionata)
Valore bilancio 2009	
 €.   ………………..……	

2.	Fattori di valutazione  PREMIANTI

PARAMETRI
(vedasi documento criteri di selezione)	
Fattori premianti da verificare	
Valori e/o
dichiarazioni	

2.1	

Internazionalizzazione

Fatturato

€.  …………...

2.2	
Confezionato
	
>  90%
 80-90%	
SI         □
SI         □

2.3	

Certificazioni volontarie
	
ISO 9001-2000
ISO 14001
ISO 22000
ISO22005
EMAS
ECOLABEL
SA 8000
RSI	
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □
SI         □	 	

2.4	
Certificazioni Export
	
Indicare	
-----------------------	

2.5	
Adesione sistema qualità (origine,..)
-  Agro-alimentare: DOP-IGP-BIO
 - Vitivinicolo:   DOC-DOCG-IGT	
DOP/IGP
BIO
DOC-DOCG-IGT	
SI         □
SI         □
SI         □

2.6	

Impianto di imbottigliamento proprio	
……………….
	
SI         □

2.7	
Produzione primaria		
SI□             □NO	
3.	Altre informazioni:

-	Quantitativo prodotto: (valore medio dell’ ultimo triennio espresso in Kg. o lt.):	_____________
-	Quantitativo venduto nell’ultima campagna-anno 2009  (espressi in Kg. o lt.): 	_____________
-	Numero di dipendenti riferito all’anno 2009:  fissi n. ___________   stagionali n. _____________

DICHIARA  INOLTRE
(Per le O.P./Consorzi)
-	Di aver informato e comunicato con atti formali, la base sociale, della decisione assunta con delibera del Consiglio di Amministrazione, di partecipare alla manifestazione in oggetto.

Di aver letto le condizioni contenute nel regolamento generale che fa parte integrante e sostanziale del presente modulo di domanda, di approvarle ed accettarle integralmente e senza riserve.
SI IMPEGNA
A fornire successivamente, su richiesta dell’Assessorato, i documenti, i dati e le dichiarazioni, attinenti la presente domanda.
ALLEGA 
Copia del Bilancio 2009.
Copia delle certificazioni dichiarate.
Allega inoltre
(Pena l’esclusione)
Dichiarazione Aiuti di Stato “De Minimis”;
Copia del Bonifico relativo alla quota di partecipazione pari ad € 1.500,00.

Inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
La firma sulla dichiarazione sostitutiva e di certificazione NON VA MAI AUTENTICATA. Nella ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28.12.2000.
Alla dichiarazione va allegata la fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità.

                 , li ________________________                                                Timbro e Firma del legale rappresentante

La domanda di partecipazione, deve essere compilata in maniera leggibile in ogni sua parte,  e dovrà essere inviata via fax al n. 070 6066387.