Mod. A

Il sottoscritto __________________________________ nato a ______________________________(____) Il ____/____/______, codice fiscale/P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a ________________________________(____) in via _____________________________________________________, 
chiede l’abilitazione come libero professionista:
 iscritto ad Ordine/Collegio professionale 
 iscritto alla CCIAA come consulente aziendale con codice ATECO 70.2 – ATTIVITA’ DI CONSULENZA GESTIONALE  
per la compilazione on-line sul portale SIAN delle domande di sostegno e pagamento per le misure del PSR 2014/2020.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR,
DICHIARA
-	di essere iscritto a:
 Ordine/Collegio professionale ____________________________________________________ della provincia di ______________________ al n° ______________, data iscrizione ____/____/______;
 CCIAA  della provincia di _________________________ n° REA ______________, Codice ATECO 70.2, data di iscrizione ____/____/______;
-	che non sussistono cause ostative all’esercizio della professione;
-	di possedere i requisiti per la compilazione delle domande di sostegno e pagamento previsti nel bando della sottomisura_________________________________________________________
-	di operare sul sistema SIAN in modo esclusivo per le aziende che conferiranno mandato di assistenza. 

DATI DEL RICHIEDENTE	
Codice fiscale/P. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Tipo e numero documento di identità		
Data rilascio documento di identità		
PEC		
E-mail		
Telefono fisso		
Cellulare		
Si allega copia di un documento di identità in corso di validità.

Nota sulla privacy da compilare e sottoscrivere a cura presenta la richiesta
Tutti i dati saranno trattati nel rispetto delle norma vigenti in materia di tutela della riservatezza ed in particolare al D.lgs n. 196/2003, “Codice in materia di protezione dei dati personali”  recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, e pertanto saranno utilizzati soltanto per il fine specificato. Si dichiara inoltre di ottemperare a quanto previsto dalla legge in materia di sicurezza dei dati e che i dati personali oggetto di trattamento verranno controllati in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione degli stessi, perdita accidentale, accesso non autorizzato, trattamento non consentito e trattamento non conforme alla finalità della raccolta. L’utente è responsabile dell'uso improprio o eccessivo delle informazioni acquisite a seguito dell'accesso alle banche dati, secondo quanto previsto del decreto legislativo n.196/2003.
Dichiarazione finale
Io sottoscritto dichiaro di utilizzare le informazioni assunte esclusivamente per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali e segnatamente dal D.Lgs 196/2003.
Data ____/____/________ 					Firma ___________________________________________
Autorizzo la Regione Sardegna, in qualità di titolare dei dati personali i ai sensi del d.lgs. n.196/2003 all’utilizzo dei miei dati e a concedere l’autorizzazione al trattamento degli stessi alla società erogatrice del servizio
Data ____/____/________ 					Firma ___________________________________________

Data ____/____/______ 			Firma e timbro _________________________________
N.B: Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti, firmato e trasmesso con i suoi allegati all’indirizzo PEC agricoltura@pec.regione.sardegna.it.