Fascicolo 2019.06.08.2
				All’Agenzia LAORE Sardegna Servizio Sviluppo della 		multifunzionalità e valorizzazione della biodiversità agricola
Via Pertini, sn
08100 NUORO
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

Oggetto: Progetto per la valorizzazione della filiera castanicola.
 	 Manifestazione di interesse per l’assegnazione in comodato d’uso gratuito di un mulino a pietra	
	Il/La sottoscritto/a __________________________________________________, C.F.______________________________________________
recapiti telefonici  _________________________________________ 
in qualità di legale rappresentante dell’operatore economico denominato ________________________________________________________ CF__________________________________ 
sito nel Comune di________________________________ Provincia ___________ 
PEC____________________________________________________________, email __________________________________ 
Manifesta l’interesse
	a partecipare all’assegnazione in comodato d’uso gratuito di un mulino a pietra per la realizzazione di un programma che prevede giornate di animazione, momenti formativi ed eventi divulgativi e prove di trasformazione di castagne volto alla valorizzazione della filiera del prodotto e derivati, come descritto nell’Avviso.
Ai fini della presente manifestazione di interesse, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue:
1)	ai fini della valutazione dell’ammissibilità della domanda (art 3 dell’Avviso):
❏	di essere il legale rappresentante di un operatore economico aggregato, dotato di personalità giuridica;
❏	che tra gli associati vi sono n° ________ imprese agricole dedite alla coltivazione di castagne;
❏	che n° ___ affiliati ha sede operativa o legale nel territorio di competenza dell’Aggregazione territoriale omogenea n°3 dell’Agenzia Laore Sardegna, almeno pari al 33%.
2) ai fini della valutazione dei criteri di premialità (art 4 dell’Avviso):
❏	di essere un soggetto costituito sotto forma associativa regolarmente iscritta al registro imprese della CCIAA con numero_____________________________________(estremi identificativi);
❏	che le imprese agricole associate ed operanti nel territorio dell’Ambito Territoriale Omogeneo n°3 dell’Agenzia Laore Sardegna, sono n° ______;
❏	che le imprese artigiane (mulini, panifici, pastifici e pasticcerie) associate ed operanti nel territorio dell’Ambito Territoriale Omogeneo n°3 dell’Agenzia Laore Sardegna sono n°_______;
❏	che le imprese commerciali associate ed operanti nel territorio dell’Ambito Territoriale Omogeneo n°3 dell’Agenzia Laore Sardegna sono n°________;

3) dichiara inoltre di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso Avviso e di accettarlo integralmente
____________________li _________________     
 Firma ______________________________________

Informativa ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679.
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma un eventuale rifiuto comporterà l'impossibilità per l’Agenzia di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
Il trattamento dei dati relativi a persone fisiche identificate o identificabili, avverrà anche ricorrendo a strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento delle attività di istituto per le quali vengono richiesti, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge l’Agenzia Laore Sardegna è tenuta secondo quanto meglio precisato nell’art 7 dell’Avviso e nell’allegata scheda informativa sul trattamento dei dati personali.

 ____________________li __________________             
 Firma _________________________ 

Allega alla domanda:
•	la documentazione utile a verificare le dichiarazioni rese ai sensi dell’articolo 3 - Requisiti di partecipazione e articolo 4 - Criteri di premialità;
•	copia di un documento di identità in corso di validità, ovvero appone la propria firma digitale.