Allegato ds_16_2018 del 24_01_2018
Domanda di partecipazione
all’esposizione collettiva della Regione Sardegna nella manifestazione
XII SALONE DEGLI OLI EXTRAVERGINI TIPICI E DI QUALITA’ – OLIO CAPITALE
TRIESTE dal 3 al 6 MARZO 2018

AGENZIA LAORE SARDEGNA
Servizio sviluppo delle filiere vegetali 
Via CAPRERA, 8 - 09123  CAGLIARI
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
MAIL: laoresardegna@agenzialaore.it

Denominazione Azienda (come da visura camerale) ___________________________________________________________	
Il sottoscritto*  													
nato a *				Prov.* 		  il* 	    in qualità di*: 	  Titolare        Rappresentante Legale	
dell’Azienda suindicata, con sede legale sita nel Comune di* 						 Prov.* 		
Via*								 N. *		 CAP *				
P.Iva o C.F.* 				Tel./Cell.* 			 E-mail* 					
presa visione “dell’avviso  pubblico emanato dall’Agenzia Laore per la partecipazione alla Manifestazione olio capitale – XII° salone degli oli extravergini tipici e di qualità, Trieste dal 3 al 6 marzo 2018”, che accetta in tutte le sue disposizioni, nel dichiarare di avere i  requisiti in esso prescritti, con la presente 
CHIEDE
Di partecipare come co-espositore ALLA MANIFESTAZIONE OLIO CAPITALE – XII SALONE DEGLI OLI EXTRAVERGINI TIPICI E DI QUALITA’, anno 2018, nello spazio espositivo della Collettiva Sardegna 
DICHIARA
•	Di produrre olio extravergine d’oliva, con le seguenti caratteristiche*:      
 A marchio DOP e Biologico – denominazione prodotto* ____________________________________________________;         
 A marchio DOP – denominazione prodotto* ____________________________________________________________;           	
 A marchio Biologico – denominazione prodotto* __________________________________________________________;
 olio extravergine di oliva – denominazione prodotto* _______________________________________________________;
organismo di certificazione DOP* ________________________ organismo di certificazione biologico *_____________________
•	Di essere Iscritta alla CCIAA di *						 n. REA* 		 			
•	Di godere del pieno e libero esercizio dei propri diritti, che non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo;
•	Che la ditta svolge le seguenti fasi della filiera*:
 Produzione di olive, trasformazione e imbottigliamento;    
 Produzione di olive e imbottigliamento;
 Trasformazione e imbottigliamento;
•	Che a seguito delle dichiarazioni riportate  ha diritto ai seguenti punteggi (barrare la casella dei punti che interessano):

PARAMETRO CONSIDERATO	Caratteristiche del Prodotto
(max 20 punti)	fase della Filiera svolta dall’impresa 
(max 15 punti)	Età del titolare o rappresentante legale 
(max 15 punti)	Punteggio Totale
(max 50 punti)	
PUNTEGGIO ATTRIBUITO	DOP + BIO	DOP	BIO	Produzione, trasformazione e confezionamento	Produzione e confezionamento	Trasformazione e confezionamento	<40	40-55	>55	
	
	 20	 15	 12	15	10	5	15	10	5		

Si allegano (obbligatori) la fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità e del codice fiscale 

Il sottoscritto è consapevole che i dati e le dichiarazioni riportati nella presente modulo di domanda, sono resi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., con la consapevolezza: delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 dello stesso D.P.R. 445/2000.
Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003, n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si informa che i dati verranno utilizzati esclusivamente ai fini del procedimento per il quale sono stati richiesti. Titolare del trattamento dei dati è l’Agenzia Laore Sardegna. 

Luogo e data ________________________		Firma ________________________