Allegato A Enti - MANIFESTAZIONE DI INTERESSE	 		det. n. 498/2017 del 27/09/2017

All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Sviluppo della multifunzionalità
e valorizzazione della biodiversità agricola
Via Caprera, 8
09123  CAGLIARI
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
e-mail: laoresardegna@agenzialaore.it.
							
Oggetto:	17AS - Laboratorio Progettuale di Agricoltura Sociale

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________, nato/a il ____________________ a ______________________ (prov. _____), residente a ______________________________(prov. ____), via/piazza ___________________________ n. ______, cap. ______________ tel.________________ cell _______________________ C.F. _______________________PEC________________________________, email ______________________________
in qualità di delegato del seguente Ente: 
❏	Ats - ASSL 		__________________	Comune di ________________________
❏	Plus 			 __________________ 	Comune di ________________________
❏	Sistema Penitenziario 	 __________________ 	Comune di ________________________
❏	Scuola  			__________________ 	Comune di ________________________
❏	Unione dei comuni		 __________________ 	Comune di ________________________
❏	Gal (con ambiti tematici sociali) __________________ 	Comune di ________________________

MANIFESTA L’INTERESSE

a partecipare al Laboratorio Progettuale di Agricoltura Sociale nella Sede di Nuoro

A tal fine il/la sottoscritt__  dichiara, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, di essere in possesso dei requisiti d’accesso previsti dall’Avviso di manifestazione e di aver preso visione di quanto disposto dallo stesso avviso e di accettarlo integralmente. 

____________________li __________________              Firma ______________________________________

Informativa ex art 13 D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati di cui alla presente domanda saranno raccolti dall'Agenzia Laore Sardegna anche su strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento dell'attività formativa in oggetto, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge è tenuta. I dati potranno essere trasmessi a eventuali altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle rispettive competenze istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Il Titolare del trattamento è l'Agenzia Laore Sardegna, con sede legale in Cagliari, Via Caprera n. 8 - CAP 09123 - CF. 03122560927. Il Responsabile del trattamento è il Direttore del Servizio Sviluppo della multifunzionalità e valorizzazione della biodiversità agricola, al quale è possibile rivolgersi per accedere ai suddetti dati e per chiederne la correzione, l'integrazione e, ove ne ricorrano gli estremi, la cancellazione o il blocco.

 
 ____________________li __________________              Firma _________________________________________ 
Allega alla domanda copia di un documento di identità in corso di validità.