Allegato 3 alla determinazione n. 6676
Del 28.11.2018

Aiuti diretti alle micro, piccole e medie imprese per la promozione dei prodotti agricoli e alimentari
Deliberazione n. 45/11 del 11.09.2018 - allegato 1

modulo per la

DOMANDA DI PAGAMENTO

All’AGENZIA ARGEA SARDEGNA
Servizio Territoriale ________________________
argea@pec.agenziaargea.it

Oggetto:	L.R. n. 5/2015, articolo 12 comma 1 - Deliberazione G.R. n. 38/8 del 28/7/2015 - Deliberazione G.R. n. 45/11 del 11/09/2018. Allegato 1 alla Delib. G.R. 45/11  Aiuti diretti per la promozione dei prodotti agricoli e alimentari.
DOMANDA DI PAGAMENTO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a _________________ il ________________ residente a ______________________________ in via ____________________________________ Codice fiscale ____________________________,
indirizzo P.E.C. ____________________________________________________________ (obbligatorio);
•	titolare della medesima impresa individuale
•	rappresentate legale della società ________________________________________________________ CUAA _____________________________, partita iva____________________________, denominazione___________________________, con sede a ________________________________ indirizzo ________________________, iscritta al registro delle imprese agricole della Camera di Commercio REA _____________ indirizzo di posta elettronica certificata dell’impresa________________________________, numero di telefono__________________.
•	Capofila di Associazione temporanea di imprese o di Rete costituita o in corso di costituzione
Titolare della concessione di cui alla determinazione n. _________________ del ______________________

CHIEDE
La verifica di regolare esecuzione e il pagamento del contributo previsto in oggetto per gli interventi specificati nel progetto allegato:
investimento complessivo		euro _______________________________
contributo complessivo (100%)		euro _______________________________
a fronte delle seguenti spese:

Categorie di spesa	Spesa effettuata (€)	
Spese di iscrizione		
Spese per pubblicazioni e siti web che annunciano l’evento	a)		
Affitto dei locali e degli stand e costi del loro montaggio e smontaggio		
Totale		

a tale scopo allega alla domanda la seguente documentazione:

•	Relazione consuntiva, contenente la descrizione dell’intervento e il dettaglio delle voci di spesa aggregate nelle categorie di cui alla concessione e alla precedente tabella riepilogativa
•	Documentazione di spesa consistente in una distinta di tutte le voci di spesa per le quali si chiede il riconoscimento, le relative fatture quietanzate e munite di dichiarazione liberatoria, le relative attestazioni di bonifico o di pagamento elettronico.
•	per gli interventi di promozione di prodotti alimentari diversi dai prodotti agricoli effettuati da associazioni temporanee di imprese o Reti di imprese, deve essere fornita una dichiarazione relativa alla ripartizione delle quote di partecipazione al beneficio ai fini delle norme sugli aiuti de minimis

Data _____________________	Firma ______________________________________________________
La domanda e i relativi allegati possono essere firmati digitalmente. In caso di firma olografa, la sottoscrizione non autenticata deve avere allegata la copia di un valido documento di identità.