L’azienda		
	(Ragione Sociale)	
situata in		Comune		
	(Indirizzo)		
n° Tel		n° Fax		numero di iscrizione alla CCIAA		
		
a nome di		Codice fiscale/P. IVA 		
	(Cognome e Nome)		
CHIEDE
di essere iscritto nell'elenco Confezionatori ai fini della produzione della DOP "Olio extravergine di oliva Sardegna", iscrivendosi contestualmente anche sul portale SIAN.
dichiara
•	di operare in conformità alle prescrizioni previste dal Disciplinare di Produzione della DOP "Olio extravergine di Oliva Sardegna";
•	di essere regolarmente iscritto al SIAN;
•	di essere a conoscenza e di accettare il Dispositivo per il controllo di conformità della DOP Olio Extravergine di Oliva Sardegna (Rev 01) approvato dal Ministero delle Politiche Agricole, Alimentari e Forestali;
•	di essere a conoscenza e di accettare il Tariffario per il controllo della Denominazione di Origine Protetta Sardegna (Rev.01) approvato dal Ministero delle Politiche Agricole, Alimentari e Forestali;
•	di essere in possesso di tutte le autorizzazioni sanitarie previste dalle vigenti legislazioni in materia;
•	di autorizzare AGRIS Sardegna  ad effettuare i controlli di conformità, presso le strutture per cui è stata richiesta l'iscrizione al sistema dei controlli, con la frequenza e le modalità previste dal Dispositivo per il controllo di conformità della DOP "Olio extravergine di oliva Sardegna ";
•	di assumersi ogni responsabilità conseguente a inadempienze nella conduzione delle attività di produzione relative alla DOP Sardegna così come gli obblighi che ne derivano
•	di autorizzare AGRIS Sardegna  all'impiego, per gli scopi connessi con l’esercizio del sistema dei controlli della DOP, dei dati dell'azienda da Voi forniti (autorizzazione ai sensi del D. Lgs 196/2003)
•	di autorizzare AGRIS Sardegna  alla diffusione dei dati aziendali forniti nel contesto di materiale divulgativo di varia natura finalizzato a promuovere la conoscenza della DOP Sardegna e l’attività dell’Ente di certificazione e di diffondere informazioni circa la DOP tra i soggetti con i quali l’Ente intrattiene rapporti utili per il raggiungimento degli scopi statutari  	
si	no (barrare l’opzione desiderata).
Localizzazione sito Produttivo	Dati Struttura	
	Superficie mq2	Impianti di Confezionamento	N° Tank stoccaggio	Impianto di Molitura	
		N° identificativo	Litri/ora	N° identificativo	Litri	Si	No	

					

Nota: Se lo spazio non è sufficiente allegare un documento che riporti i dati sopra richiesti.	
L'azienda si impegna a comunicare ad AGRIS Sardegna, entro 15 giorni, tutte le variazioni ai dati riportati nella presente Richiesta.
Trasmette al portale SIAN,  quali allegati al presente modulo:
•	Documento di Iscrizione alla Camera di Commercio;
•	Autorizzazione Sanitaria o altro documento equipollente (DIA, ecc. ecc.)
•	Pianta e descrizione degli impianti.

	il				
(Località)		(data)		(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)	
L’adesione al sistema dei controlli  deve essere compilata in tutte le sue parti e consegnata a 
autoritacontrollo@pec.agrisricerca.it