AFFIDAMENTO ANNUALE DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE DEI TRATTORI, DELLE MACCHINE OPERATRICI AZIENDALI E RELATIVI PNEUMATICI IN DOTAZIONE AL SERVIZIO RICERCA PER LA ZOOTECNIA DELL’AGENZIA. GARA ANAC N. 9266364 - CIG: A001ABAF01	
SCHEDA C – DICHIARAZIONE SOLO PER ATI/CONSORZI/GEIE DA COSTITUIRE
1)	Il Sig. _________________________________________________________________________________

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
2)	Il Sig. _________________________________________________________________________________

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
3)	Il Sig. _________________________________________________________________________________

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
4)	Il Sig. _________________________________________________________________________________

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
5)	Il Sig. _________________________________________________________________________________

Nato a _________________________________ il ___________________________________ 
Rappresentante legale dell’operatore economico _____________________________________
DICHIARANO
•	di voler partecipare alla gara di cui all’oggetto in Raggruppamento Temporaneo di Impresa Consorzio ordinario/geie, ai sensi dell’art. 65, comma 2, lettera e), del D. Lgs. n. 36/2023;
•	di voler eseguire il servizio oggetto di gara con le seguenti modalità:
Capogruppo: _______________________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Mandante: _________________________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mandante __________________________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mandante: _________________________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mandante: _________________________________________________________________________________
Parte del servizio che verrà assunta: ______________________________________________________________
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•	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’Impresa qualificata come capogruppo/mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
•	di nominare fin d’ora MANDATARIA/CAPOGRUPPO  la seguente Impresa:
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Data …………………………………..

I DICHIARANTI

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ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE (SE NON VIENE FIRMATA DIGITALMENTE) DEVE ESSERE ALLEGATA AI SENSI DELL’ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N° 445, COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE;