L’azienda		
	(Ragione Sociale)	
situata in		Comune		
	(Indirizzo)		
n° Tel		n° Fax		numero di iscrizione alla CCIAA		
		
a nome di		Codice fiscale/p. IVA		
	(Cognome e Nome)		

CHIEDE
iscrivendosi contestualmente anche sul portale SIAN, di assoggettare ai controlli di AGRIS Sardegna, i terreni olivati riportati nell’Elenco terreni allegato, da destinare alla produzione della Denominazione di Origine Protetta (DOP) Olio extravergine di Oliva "Sardegna".
dichiara
•	che i terreni sono conformi alle prescrizioni previste dal Disciplinare della DOP Olio extravergine di Oliva "Sardegna";
•	di aver provveduto ad adeguare sul portale SIAN il proprio fascicolo aziendale;
•	di essere a conoscenza e di accettare il Dispositivo per il controllo di conformità della DOP Olio Extravergine di Oliva Sardegna (Rev.01) approvato dal Ministero delle Politiche Agricole, Alimentari e Forestali;
•	di essere a conoscenza e di accettare il Tariffario per il controllo della Denominazione di Origine Protetta Sardegna (Rev.01) approvato dal Ministero delle Politiche Agricole, Alimentari e Forestali;
•	di autorizzare AGRIS Sardegna  ad effettuare i controlli di conformità, presso i terreni per cui è stata richiesta l'iscrizione al sistema dei controlli, con la frequenza e le modalità previste dal Dispositivo per il controllo di conformità della DOP "Olio extravergine di oliva Sardegna";
•	di assumersi ogni responsabilità conseguente a inadempienze nella conduzione delle attività di produzione relative alla DOP Sardegna così come gli obblighi che ne derivano;
•	di autorizzare AGRIS Sardegna all'impiego, per gli scopi connessi con l’esercizio del sistema dei controlli della DOP, dei dati dell'azienda da Voi forniti (autorizzazione ai sensi del D.Lgs 196/2003);
•	di autorizzare AGRIS Sardegna alla diffusione dei dati aziendali forniti nel contesto di materiale divulgativo di varia natura finalizzato a promuovere la conoscenza della DOP Sardegna e l’attività dell’Ente di certificazione e di diffondere informazioni circa la DOP tra i soggetti con i quali l’Ente intrattiene rapporti utili per il raggiungimento degli scopi statutari 	si	no    (barrare l’opzione desiderata).
•	di essere in possesso di un idoneo locale per lo stoccaggio dell’olio atto a divenire a DOP Sardegna e che nello stesso sono presenti idonei serbatoi regolarmente censiti e gestiti nel portale SIAN                                   si	      no   (barrare l’opzione desiderata).
•	L'azienda si impegna a comunicare ad AGRIS Sardegna, entro 15 giorni, tutte le variazioni ai dati riportati nella presente Richiesta.

Trasmette al portale SIAN, quali allegati al presente modulo:
•	Elenco dei terreni olivetati;
•	Foglio di Mappa dei terreni olivetati destinati alla produzione della Denominazione di Origine Protetta Olio extravergine di Oliva "Sardegna";
•	Documento di Iscrizione alla Camera di Commercio.

	il				
(Località)		(data)		(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)	

L’adesione al sistema dei controlli  deve essere compilata in tutte le sue parti e inviata a 
autoritacontrollo@pec.agrisricerca.it