Author: Anna Rocca
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Allegato B			MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Agenzia LAORE Sardegna
	Servizio per lo Sviluppo della Multifunzionalità e 
			la Valorizzazione della Biodiversità 
Via Pertini, sn - 08100 Nuoro
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it, 

Oggetto: Programma per la tutela e valorizzazione delle biodiversità agricole della Sardegna 
Manifestazione di interesse per la realizzazione di centri di moltiplicazione delle biodiversità orticole della Sardegna
	n. 8 centri di FAGIOLO e n.8 centri di altri LEGUMI

Il/La sottoscritto/a (Cognome) ___________________________________________________________ 
(Nome) ______________________________________________________________________
nato/a a _________________________________ Prov. (___) il _____/____/_________residente in________________________________ Prov. (___)  via/località _________________________________
in qualità di titolare/ legale rappresentante azienda agricola denominata_____________________________  sita in _____________________________________ località _____________________________________ ______________________________________________________________________________________
con sede legale in _____________________________ via/località _________________________________
P.Iva  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I C.F_____________________________________
tel. __________________________________________ fax ______________________________________ 
e-mail _________________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto, per la realizzazione delle attività descritte nel bando per l’impianto  su una superficie di ha 1.000 mq (0,1 ha) di un orto con la seguente specie (barrare solo una delle due opzioni proposte):
o	FAGIOLO: varietà___________________________________________________________________
o	ALTRI LEGUMI : specie__________________________________varietà______________________________________

Area omogenea N._________,  nel comune di _________________________________________________________ 
al Foglio ________ mappale_____________sub________  località_________________________________________ 

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA CHE
1) l’impresa agricola è a tutt’oggi attiva con regolare fascicolo aziendale;
2) di essere associato a un Comitato per la tutela delle Biodiversità           		  SI		NO denominato_____________________________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________via/località_____________________________________________
3) di essere titolare di agriturismo ________________________________________	   SI      	  NO
4) di essere titolare di fattoria didattica_________________________________	_____	   SI          	  NO
6) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione dall’affidamento del contratto di cui all’art. 80 del D.lgs. 50/2016 (“Codice”); 
7) che non sussistono situazioni di esclusione anche per i soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice;"

Si allega:
-	dichiarazione del legale rappresentante del Comitato per la tutela delle Biodiversità;
-	documento identità
Luogo e data__________________             				
Firma digitale
del legale rappresentante

Agenzia Laore Sardegna 	
Allegato B “Modulistica” - determinazione n. 344 / 2016 del giorno 17/06/2016