Allegato 3 Det. N 10685 del 16.12.2015

All’ARGEA Sardegna
Servizio Istruttorie e attività ispettive
P.E.C.: areaispettiva@pec.agenziaargea.it  

e-mail: giovannadessi@agenziaargea.it

OGGETTO: Delibera GR 42/32 del 16/10/2013 - Manifestazione di interesse preliminare alla stipula di apposita convenzione per l’espletamento dell'attività di ricezione ed istruttoria delle domande per i carburanti agricoli ad accisa agevolata. Anno 2016. 

Il Centro di Assistenza Agricola (C.A.A.) _____________________________, con sede legale in ______________________________(____)CAP_______ via/piazza________________________, iscritto al REA presso la C.C.I.A.A. di _______________ al n. ____________, C.F. ______________________ P.IVA____________________, abilitato ad operare in Sardegna nelle proprie sedi operative, definite ai sensi del D.M. 27 marzo 2008, così come riportate nell’allegato  alla presente, Tel.______________ Fax ______________ P.E.C. _________________________________ Email _______________________________
Rappresentante Legale_______________________________ C.F. __________________
Presidente_______________________ C.F. ______________________.

Il sottoscritto __________________________________ nato a _______________ il ___/___/____,
C.F. ________________________, in qualità di __________________________________ del C.A.A. sopra indicato,

MANIFESTA

il proprio interesse alla stipula di apposita convenzione con l’ARGEA Sardegna, per l’espletamento dell'attività di ricezione ed istruttoria delle domande per i carburanti agricoli ad accisa agevolata da svolgersi nell’annualità 2016.
Il sottoscritto chiede che la comunicazione relativa al luogo e alla data di stipula della convenzione venga inviata ai recapiti sotto indicati:
P.E.C.: _____________________________________
e-mail :______________________________________

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false o mendaci, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiara:

- l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare elencate nell’art. 38 del Codice degli appalti pubblici più precisamente indicate nell’allegato 3.1.

 di aver letto i contenuti e le condizioni riportati nello schema di convenzione di cui all'allegato 2 alla det. n. 10685 del 16.12.2015 Direttore Generale di Argea e di approvarli ed accettarli integralmente e senza riserve;
- 	di aver ricevuto adeguata informativa, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del Decreto 	Legislativo 196/2003, sul trattamento dei dati personali e che i dati personali raccolti 	saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del presente  	procedimento per il quale viene prodotta la presente istanza.

Allega alla presente manifestazione di interesse:

- 	l'elenco delle proprie sedi operative, definite ai sensi del D.M. 27 marzo 2008, autorizzate ad operare nella Regione Sardegna alla data della presente manifestazione. L'elenco è redatto secondo il Modello “allegato A” alla convenzione "Elenco delle sedi operative del C.A.A. nella Regione Sardegna", pubblicato sul sito istituzionale dell’ARGEA Sardegna unitamente all'avviso. Il suddetto elenco, aggiornato al 15.12.2015, viene contestualmente inviato, in formato elettronico modificabile, anche all'indirizzo di posta elettronica: giovannadessi@agenziaargea.it;
- 	dichiarazione su inesistenza di cause di esclusione dalla partecipazione alle gare elencate nell’art. 38 del Codice degli appalti pubblici (allegato 3.1);
-	fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo, __________________ data __________

Firma
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