DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

__sottoscritt_  __________________________________________________________________________________________
                                           (cognome)                                                                  (nome)

nato/a a ___________________________________ (_______________) il_________________________________________
                                          (luogo)                                            (prov.)

residente a _________________ (______________) in Via _______________________________________________ n. 
                        (luogo)                       (prov.)                                               (indirizzo)               
_____
                                                  
Cod. fiscale_________________________________________in qualità di __________________________________ 

________dell’Impresa ________________________________  con sede legale in _______________________________  e, 

limitatamente alle successive lettere b) - c) – mter) in nome e per conto dei seguenti soggetti (1) ( indicare nome, cognome, data di nascita, carica rivestita in azienda): 

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
con riferimento alla convenzione  stipulata per la gestione delle domande di assegnazione carburante agricolo ad accisa agevolata - anno 2016.
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare elencate nell’art. 38 del Codice dei contratti pubblici, ed in particolare: 

a)	che l’impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che nei suoi riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni ai sensi della legislazione dello Stato in cui è stabilita; 
b)	che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575; (1)
c)	che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla loro moralità professionale (resta salva tuttavia l’applicazione dell’art. 178 c.p. e dell’art. 445, comma 2, c.p.p.); né sussistono sentenze definitive di condanna passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttivo CE 2004/18; (2)
ovvero 
di aver riportato (indicare il/i soggetto/i specificando ruolo, imputazione, condanna):

N.B. - Per i cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara/avviso pubblico l’impresa può dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata.
d)	che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 19.03.1990, n. 55;
e)	che gli amministratori e/o i legali rappresentanti dell’impresa non hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
f)	che gli amministratori e/o i legali rappresentanti dell’impresa non hanno, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da ARGEA Sardegna ovvero non hanno commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da ARGEA Sardegna;
g)	che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
h)	che gli amministratori e/o i legali rappresentanti dell’impresa, non hanno reso falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dall’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7, comma 10, D.lgs. 163/06;
i)	che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita;
l)	ai sensi dell’art. 17 della legge 12.03.1999, n. 68:

	Che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché ha ottemperato alle disposizioni contenute nella Legge 68/99 (Legge italiana) 
	Che l’impresa non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria previsti dalla Legge 68/99 per i seguenti motivi:  ………………………………………………………;
	
m)	che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14- bis del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81;
m - bis) che il sottoscritto e i soggetti sopra indicati (1):

BARRARE SOLO UNA DELLE DUE CASELLE IN CASO DI IDENTICA SITUAZIONE TRA DICHIARANTE E ALTRI SOGGETTI

o		non sono stati vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203 ovvero pur essendo stati vittima dei suddetti reati hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
o	sono stati vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p., aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n. 203, e non hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, in quanto ricorrono i casi previsti dall’art. 4, 1 comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. 
 
NEL CASO IN CUI VI FOSSE DIVERSITA’ DI SITUAZIONI TRA IL DICHIARANTE E GLI ALTRI SOGGETTI COMPILARE ESCLUSIVAMENTE IL SOTTOSTANTE CAMPO

ovvero 
(indicare il/i soggetto/i specificando il ruolo e la situazione):

BARRARE LA CASELLA DI INTERESSE

m - ter)   che l’Impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato autonomamente l'offerta. 

ovvero

m - ter)   che l’Impresa non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l'offerta. 

ovvero

m - ter)   che l’Impresa è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad essa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato autonomamente l'offerta.  

 (1) Le dichiarazioni di cui alle lettere b) e m-ter) del presente facsimile devono essere rese anche in nome e per conto dei seguenti soggetti:
•	Titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali
•	Tutti i soci ed i direttori tecnici, per le società in nome collettivo
•	Tutti gli accomandatari ed i direttori tecnici per le società in accomandita semplice
•	Tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (ivi inclusi ad es. institore, preposto, ecc. nel caso in cui dalla CCIAA emerga il potere di rappresentanza del soggetto verso l’esterno), i direttori tecnici e il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipi di società
(2) La dichiarazione di cui alla lettera c) del presente facsimile deve essere resa anche in nome e per conto dei seguenti soggetti:
•	Titolare e direttori tecnici, per le imprese individuali
•	Tutti i soci ed i direttori tecnici, per le società in nome collettivo
•	Tutti gli accomandatari ed i direttori tecnici per le società in accomandita semplice
•	Tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza (ivi inclusi ad es. institore, preposto, ecc. nel caso in cui dalla CCIAA emerga il potere di rappresentanza del soggetto verso l’esterno), i direttori tecnici  e il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per gli altri tipi di società o consorzio
•	Soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara/avviso. pubblico 

Il/la sottoscritto/a rende la presente dichiarazione sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste dalla legge a carico di chi attesta il falso.

Dichiaro/a di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________________
             (luogo, data)
                                                                                                IL DICHIARANTE
                                                                             ____________________

Allegata fotocopia del documento (indicarne il tipo e gli estremi):

ATTENZIONE:  la dichiarazione va compilata in ogni suo punto, e deve includere tutti i requisiti di cui all’art. 38 del D.Lgs. 163/2006. E’ facoltativo avvalersi del presente modulo fornito dall’Agenzia, prestando la massima attenzione a compilare ogni parte della dichiarazione;  nel caso in cui siano previste più opzioni, dovrà essere chiaramente individuata l’alternativa prescelta, barrando la relativa casella